1年以内に健康保険による禁煙治療をしていない、かつ12週間に5回の通院ができる方で禁煙を希望する下記項目のいずれかに当てはまる方

●　20歳未満で、アンケートによる
　  ニコチン依存度（TDS）が5点以上で禁煙治療に同意できる方

●　20歳以上で1日の喫煙本数×喫煙年数＝200以上の方で
　  アンケートによるニコチン依存度（TDS）が
　  5点以上で禁煙治療に同意できる方
 

※健康保険3割負担で13,000～20,000円程度、費用がかかります。
※以上の条件を満たさない場合は、自費診療（5回で45,000～70,000円程度）になります。

診察は毎週火曜日14:00～15:00（完全予約制）で行っています。
初診の方も含め、完全予約制となっております。
平日13:00～16:00にお電話にてお問い合わせください。
【病院総合受付】TEL 0554-62-5121

初回は問診表の記入がありますのでお時間にゆとりを持って来院ください。
2～5回目は簡単なアンケート、問診に10分ほどお時間をいただき医師の診察になります。

アンケートの記入、体重測定、看護師による問診、一酸化炭素濃度測定、医師の診察、処方になります。

ニコチン依存症を判定するテストで、簡単なアンケートになります。5点以上当てはまるとニコチン依存度が高いと判定されます。

【はい：1点　　いいえ：0点】

TDSニコチン依存度テスト
No	設問内容
問1	自分が吸うつもりよりも、ずっと多くタバコを吸ってしまうことがありましたか？
問2	禁煙や本数を減らそうと試みて、できなかったことがありましたか？
問3	禁煙や本数を減らそうとしたときに、タバコがほしくてほしくてたまらなくなることがありましたか？
問4	禁煙したり本数を減らそうとしたときに、次のどれかがありましたか？ （イライラ、神経質、落ちつかない、集中しにくい、ゆううつ、頭痛、眠気、胃のむかつき、脈が遅い、手のふるえ、食欲または体重増加）
問5	問4でうかがった症状を消すために、またタバコを吸い始めることがありましたか？
問6	重い病気にかかったときに、タバコはよくないとわかっているのに吸うことがありましたか？
問7	タバコのために自分に健康問題が起きているとわかっていても、吸うことがありましたか？
問8	タバコのために自分に精神的問題（注）が起きているとわかっていても、吸うことがありましたか？ （注）禁煙や本数を減らした時に出現する離脱症状（いわゆる禁断症状）ではなく、喫煙することによって神経質になったり、不安や抗うつなどの症状が出現している状態。
問9	自分はタバコに依存していると感じることがありましたか？
問10	タバコが吸えないような仕事やつきあいを避けることが何度かありましたか？

禁煙に関するパンフレット等ご希望の方は内科外来までお声掛けください。
内科外来3番窓口付近、外来トイレや耳鼻科受付前、外科血圧計前にもパンフレットを置いてありますので、ご活用ください。